Antikoagulantna terapija

Antikoagulansi su lijekovi koji usporavaju zgrušavanje krvi. Koriste se za sprječavanje i liječenje krvnih ugrušaka koji mogu začepiti krvnu žilu i uzrokovati moždani udar ili plućnu emboliju. Često ih nazivamo "lijekovima za razrjeđivanje krvi", iako oni zapravo ne razrjeđuju krv, nego smanjuju njezinu sposobnost stvaranja ugrušaka.

Znači li to da imam "gustu" krv?

od većine osoba kojima su ovi lijekovi propisani krv normalno teče kroz krvne žile. Problem je u tome što se na određenom mjestu može stvoriti ugrušak ili postoji povećan rizik da se to dogodi. Tome mogu pridonijeti usporen protok krvi, oštećenje stijenke krvne žile ili pojačana sklonost zgrušavanju.

Zgrušavanje je inače koristan proces: njime tijelo zaustavlja krvarenje nakon ozljede. Opasnost nastaje kada se ugrušak stvori unutar krvne žile ili srca, gdje može ometati protok krvi.

• Tromb je ugrušak koji nastaje na određenom mjestu, primjerice u veni noge ili srčanoj pretklijetki.
• Embolus je materijal koji putuje krvotokom i može začepiti udaljenu krvnu žilu. U ovom kontekstu to je najčešće odlomljeni dio ugruška.

Primjerice, ugrušak iz srca može krvotokom dospjeti u mozak i uzrokovati moždani udar. Dio ugruška iz duboke vene noge može dospjeti u pluća i izazvati plućnu emboliju.

Što antikoagulansi mogu, a što ne mogu?

Antikoagulansi sprječavaju nastanak novih ugrušaka i povećavanje postojećih. Time daju tijelu vrijeme da svojim prirodnim mehanizmima postupno razgradi postojeći ugrušak. Sami ga ne otapaju izravno, ne uklanjaju aterosklerotske naslage i ne čiste krvne žile.

Lijekovi koji mogu izravno potaknuti razgradnju ugruška nazivaju se trombolitici. Primjenjuju se u odabranim hitnim stanjima, primjerice kod nekih moždanih udara ili teške plućne embolije.

Kada se primjenjuje antikoagulantna terapija?

Fibrilacija atrija: zaštita mozga od ugrušaka iz srca

Disekcija arterije vrata

Disekcija je oštećenje unutarnjeg sloja stijenke arterije, najčešće karotidne ili vertebralne arterije. Na tom mjestu može nastati ugrušak, a njegov dio može otputovati prema mozgu.

Za smanjenje tog rizika koriste se antiagregacijski lijekovi ili antikoagulansi. Antikoagulans nije obvezan kod svake disekcije. Neurolog odabire terapiju prema nalazu krvne žile, eventualnom moždanom udaru i riziku od krvarenja. Antitrombotsko liječenje često traje približno 3 do 6 mjeseci, nakon čega se odluka preispituje prema tijeku bolesti i kontrolnim nalazima.

Tromboza moždanih vena i venskih sinusa

Venski sinusi kanali su kojima krv otječe iz mozga. Ako ih začepi ugrušak, govorimo o cerebralnoj venskoj trombozi. To je drukčija bolest od uobičajenog moždanog udara zbog začepljenja arterije.

Antikoagulansi su temelj liječenja. U bolnici se obično započinje heparinom, a zatim se prelazi na tablete. Nakon stabilizacije mogu se primjenjivati izravni oralni antikoagulansi ili varfarin, ovisno o uzroku i drugim okolnostima. Liječenje traje najmanje 3 mjeseca, često 3 do 12 mjeseci, a ponekad i dulje.

Posebnost je da se antikoagulans često primjenjuje i kada je venska tromboza uzrokovala krvarenje u mozgu.

PFO i moždani udar

PFO, odnosno otvoreni foramen ovale, mali je prolaz između desne i lijeve srčane pretklijetke koji je zaostao iz fetalnog života. Ima ga velik broj zdravih ljudi i najčešće ne uzrokuje tegobe.

U određenim okolnostima ugrušak iz venskog sustava može proći kroz taj otvor u arterijski krvotok i dospjeti u mozak. To se naziva paradoksalna embolija.

Sam nalaz PFO-a nije razlog za trajno uzimanje antikoagulansa. Ako se nakon obrade procijeni da je PFO povezan s moždanim udarom, u odabranih bolesnika razmatra se njegovo zatvaranje uz antiagregacijsku terapiju. Antikoagulans je osobito važan kada postoji i drugi razlog za njega, primjerice duboka venska tromboza, plućna embolija ili fibrilacija atrija.

Mehanički srčani zalistak

Na umjetnom mehaničkom zalisku mogu nastati ugrušci koji ometaju rad zaliska ili otputuju u krvotok. Zbog toga je potrebno doživotno uzimanje antagonista vitamina K, najčešće varfarina, uz redovite kontrole INR-a. Izravni oralni antikoagulansi ne primjenjuju kod mehaničkih zalistaka.

Duboka venska tromboza i plućna embolija

Duboka venska tromboza (DVT) najčešće je ugrušak u dubokoj veni noge. Može izazvati otok, bol i osjećaj napetosti jedne noge. Ako dio ugruška dospije u plućnu arteriju, nastaje plućna embolija, koja može uzrokovati iznenadnu zaduhu, bol u prsima i druge ozbiljne simptome.

Najčešće se liječe izravnim oralnim antikoagulansom, a u nekim okolnostima heparinom ili varfarinom. Početno liječenje obično traje 3 do 6 mjeseci. Ako je uzrok bio prolazan, primjerice operacija ili privremena nepokretnost, terapija može biti vremenski ograničena. Kod ponavljanih ugrušaka ili trajnih čimbenika rizika često je potrebna dugotrajna zaštita.

Hematološke bolesti, maligna bolest i druge okolnosti

Neke nasljedne i stečene bolesti povećavaju sklonost trombozi. Antifosfolipidni sindrom primjer je stečene bolesti kod koje protutijela povećavaju rizik od ugrušaka. Ako je potrebna dugotrajna antikoagulacija, varfarin je obično lijek izbora, osobito kod visokorizičnog oblika bolesti.

Nasljedna trombofilija sama po sebi ne znači da svatko mora doživotno uzimati antikoagulans. Važni su vrsta poremećaja, prethodne tromboze i druge okolnosti.

Kod osoba s aktivnom malignom bolesti i trombozom primjenjuju se izravni oralni antikoagulansi ili niskomolekularni heparin. Izbor ovisi i o mjestu tumora, riziku od krvarenja te drugim lijekovima.

Antikoagulansi se mogu propisati i zbog ugruška u srčanoj klijetki ili radi prevencije tromboze nakon određenih operacija i tijekom bolničkog liječenja. Preventivna doza može biti manja od doze kojom se liječi već nastala tromboza.

Koje vrste antikoagulansa postoje?

Izravni oralni antikoagulansi (DOAK)

To su apiksaban, rivaroksaban, edoksaban i dabigatran. Često su prvi izbor kod fibrilacije atrija te duboke venske tromboze i plućne embolije. Ne zahtijevaju rutinsko praćenje INR-a. Ipak, potrebne su povremene kontrole krvne slike te bubrežne i jetrene funkcije.

Doza ovisi o konkretnom lijeku i bolesti, a može ovisiti i o funkciji bubrega, dobi, tjelesnoj masi i drugim lijekovima. Manja doza nije automatski sigurnija: ako nije opravdana, zaštita od ugrušaka može biti nedovoljna. Kod nekih lijekova liječenje tromboze započinje drukčijom dozom ili prethodnim davanjem heparina.

Antagonisti vitamina K: varfarin

Varfarin smanjuje stvaranje određenih čimbenika zgrušavanja u jetri. Njegov učinak prati se krvnom pretragom INR, prema kojoj se prilagođava doza. Prenizak INR može značiti nedovoljnu zaštitu, a previsok veći rizik od krvarenja.

Nezamjenjiv je kod mehaničkih zalistaka, a primjenjuje se i kod nekih drugih stanja, primjerice visokorizičnog antifosfolipidnog sindroma. Na njegov učinak mogu utjecati drugi lijekovi, bolest i promjene prehrane.

Heparini

Niskomolekularni heparini, primjerice enoksaparin i dalteparin, daju se injekcijom pod kožu. Koriste se u bolnici, nakon nekih operacija, kod određenih tromboza i tijekom trudnoće kada je antikoagulacija potrebna.

U trudnoći i pri planiranju trudnoće izbor terapije mora se posebno dogovoriti. DOAK se u trudnoći ne primjenjuje, a kod mehaničkog zaliska potreban je specijalistički plan.

Na što treba paziti tijekom liječenja?

• Uzimajte lijek redovito. Preskakanje doza smanjuje zaštitu. Ako zaboravite dozu, postupite prema uputi za svoj lijek ili provjerite s liječnikom odnosno ljekarnikom. Pravilo nije jednako za sve lijekove; nemojte automatski uzeti dvostruku dozu.
• Dolazite na kontrole. Uz varfarin se prati INR, a uz DOAK osobito krvna slika i funkcija bubrega. Normalan INR ne pokazuje djeluje li DOAK.
• Provjerite druge lijekove i dodatke prehrani. Ibuprofen, ketoprofen, diklofenak i aspirin mogu povećati rizik od krvarenja. Interakcije su moguće i s pojedinim antibioticima, antiepilepticima i biljnim pripravcima.
• Uz varfarin održavajte ujednačenu prehranu. Zeleno lisnato povrće ne treba izbaciti, ali treba izbjegavati nagle velike promjene u unosu vitamina K. Za DOAK ne vrijedi to ograničenje vezano uz vitamin K.
• Izbjegavajte opijanje i smanjite rizik od ozljeda. Prikladnu tjelesnu aktivnost uglavnom treba nastaviti, uz oprez kod aktivnosti s velikim rizikom od pada ili udarca.
• Obavijestite zdravstvene djelatnike. Nosite popis lijekova ili karticu s nazivom antikoagulansa i dozom.

Krvarenje: kada potražiti pomoć?

Najvažniji rizik ove terapije jest krvarenje. Manje modrice ili dulje krvarenje nakon sitne posjekotine mogu se pojaviti. Kod ponavljanih krvarenja, neuobičajeno obilnih menstruacija ili sve većih modrica javite se liječniku radi procjene.

Hitnu procjenu zahtijevaju krvarenje koje se ne zaustavlja, povraćanje krvi, crna stolica poput katrana, obilna krv u mokraći, nesvjestica ili izražena slabost. Nakon udarca u glavu potrebna je hitna medicinska procjena, čak i ako početno nema većih tegoba.

Kod nagle slabosti jedne strane tijela, smetnji govora, iznenadne izrazito jake glavobolje, teške zaduhe ili jake boli u prsima odmah nazovite 112. Recite koji antikoagulans uzimate i kada ste uzeli posljednju dozu. Uzimanje lijeka ne isključuje mogućnost moždanog udara ili nove tromboze.

Za ozbiljna krvarenja postoje bolnički postupci za zaustavljanje ili poništavanje učinka terapije; izbor ovisi o lijeku i situaciji.

Vađenje zuba, endoskopija i operacije

Nemojte sami prekidati terapiju prije zahvata. Mnogi manji stomatološki i drugi zahvati mogu se obaviti bez prekida, uz lokalno zaustavljanje krvarenja. Kod drugih je potreban privremeni prekid ili prilagodba vremena uzimanja. Plan ovisi o lijeku, funkciji bubrega, vrsti zahvata i riziku od tromboze.

Zaključak

Antikoagulantna terapija štiti od opasnih ugrušaka i njihovih posljedica. Njezino propisivanje najčešće ne znači da je krv "gusta", nego da postoji ugrušak ili povećan rizik njegova nastanka. Pravi lijek, odgovarajuća doza, redovito uzimanje i dogovorene kontrole omogućuju najbolju zaštitu uz što manji rizik od krvarenja.

Tekst služi općem informiranju. Vrstu, dozu, trajanje i eventualni prekid terapije određuje liječnik prema konkretnoj bolesti i zdravstvenom stanju.